………………., dnia ………………..

…………………………….
        Nazwa Świadczeniodawcy

                                                           Dyrektor 
                                                                                          Warmińsko – Mazurskiego
                                                                                                Oddziału Wojewódzkiego NFZ 
                                                               w Olsztynie

                                                                                           Wniosek 

            Proponujemy wprowadzenie następujących zmian w wykazie podwykonawców udzielających świadczeń , na zlecenie Świadczeniodawcy:
1.	Dodaje się podwykonawcę …………………………………………………1
2.	Wykreśla się podwykonawcę…………………………………………………………1
Zmiana dotyczy :
- umowy nr ……………….. z dnia ……………………… o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej   w rodzaju  :  .…………………………………...,
-  zakresu …………………….., 
- miejsca udzielania świadczeń ………………………………,
- obowiązuje od dnia …………………………………………
Jednocześnie informuję, że podwykonawca utworzył  i zatwierdził umowę                      
o podwykonawstwo na portalu SZOI.
W załączeniu kopia zawartej umowy z nowym podwykonawcą . 

                                                                         ……………………………..
                                                                                      Świadczeniodawca

wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody            ……………………………….
                                                                                                                  Dyrektor