………………., dnia ………………..

…………………………….
     Nazwa Świadczeniodawcy

                                                           Dyrektor 
                                                                                         Warmińsko – Mazurskiego
                                                                                                Oddziału Wojewódzkiego NFZ 
                                                               w Olsztynie

                                                                                           Wniosek 

Proponujemy wprowadzenie następujących zmian w wykazie podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie Świadczeniodawcy:
1.	Dodaje się podwykonawcę ……………………………………………………………1
2.	Wykreśla się podwykonawcę…………..………………………………………………1
Zmiana dotyczy :
- umowy nr ……………………….……………………z dnia…………………………………
o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju …………………..……………………...,
- zakresu …………………………………………………………………...………………….., 
- miejsca udzielania świadczeń …………………………………..……………………………,
- zmiana obowiązuje od dnia …………………………………………

Jednocześnie informuję, że podwykonawca utworzył  i zatwierdził umowę                      
o podwykonawstwo na portalu SZOI.

W załączeniu kopia zawartej umowy z nowym podwykonawcą . 

                                                                            ……………………………..
                                                                                       Świadczeniodawca

wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody            ……………………………….
                                                                                                               Dyrektor