Przekazujemy wzór wniosku o zawarcie umowy w zakresie usług farmaceuty dotyczących zdrowia reprodukcyjnego wraz z załącznikami.

Warmińsko-Mazurski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia informuje, że każdorazowa zmiana na stanowisku kierownika apteki wymaga aneksowania umowy podpisanej z Oddziałem. Zmianę taką Podmiot zgłasza niezwłocznie. W celu zgłoszenia zmiany na stanowisku kierownika apteki należy:

1. Dokonać stosownych zmian w Systemie Zarządzania Obiegiem Informacji (SZOI):
   1. zalogować się na Portalu Świadczeniodawcy,
   2. dokonać zmian personalnych w ewidencji personelu apteki w Portalu Potencjału - Struktura Świadczeniodawcy, Aneksowanie umów,
   3. elektronicznie złożyć wiosek o zmianę kierownika w Portalu Potencjału - Dane Świadczeniodawcy.
2. Wypełnić wniosek o aneks do umowy na realizację recept w związku ze zmianą na stanowisku kierownika apteki oraz przygotować załączniki do wniosku:
   1. oświadczenie o zapoznaniu się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych przez Fundusz i zobowiązanie do zapoznania z nią osób wymienionych we wniosku (Zał. nr 1),
   2. oświadczenie kierownika apteki (Zał. nr 3),
   3. kopie dokumentów uprawniających kierownika apteki do pełnienia tej funkcji:

• kopię prawa wykonywania zawodu farmaceuty – w przypadku kierownika apteki lub
• kopię prawa wykonywania zawodu farmaceuty albo kopię dyplomu technika farmaceutycznego – w przypadku kierownika punktu aptecznego,

4. kopię wniosku do Wojewódzkiego Inspektora Farmaceutycznego dotyczącego zgłoszenia zmiany kierownika apteki wraz z potwierdzeniem jego przekazania do WIF.

Kopie dokumentów muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem przez osoby uprawnione do reprezentowania podmiotu prowadzącego aptekę. Wniosek wraz załącznikami należy złożyć do W-M OW NFZ osobiście/listownie na adres: Warmińsko-Mazurski OW NFZ w Olsztynie, ul. Żołnierska 16, 10-561 Olsztyn lub przekazać w formie elektronicznej przez ePUAP: /78f49srvvg/skrytkaESP lub e-doręczenia: AE:PL-21361-58200-IBVBE-19

Na podstawie wniosku o zmianę kierownika apteki, Fundusz sporządza aneks do umowy na realizację recept. Aneks podpisywany jest elektronicznie przez osobę reprezentującą podmiot prowadzący aptekę, kierownika apteki oraz przez Dyrektora Oddziału Funduszu.

Warmińsko-Mazurski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia informuje, że podstawą do zawarcia umowy na realizację recept refundowanych w aptece jest Zarządzenie Nr 73/2022/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 czerwca 2022 r. w sprawie warunków zawierania umów na wydawanie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na receptę z późn. zm.

W celu podpisania umowy należy złożyć wniosek o założenie nowego konta w Systemie Zarządzania Obiegiem Informacji (SZOI) pod adresem: https://sds.nfz-olsztyn.pl/ap-mzwi/

Następnie za pomocą systemu SZOI należy wygenerować oraz przekazać wniosek o zawarcie umowy na realizację recept refundowanych wraz z załącznikami:

•  Zał. 1. – oświadczenie o zapoznaniu się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych przez Fundusz i zobowiązanie do zapoznania z nią osób wymienionych we wniosku
•  Zał. 2. – wniosek w sprawie rachunku bankowego
•  Zał. 5. – oświadczenie kierownika apteki

Wygenerowany w SZOI wniosek wraz z załącznikami można złożyć w wersji papierowej lub elektronicznej.

W przypadku wyboru wersji papierowej wniosek wraz z wygenerowanymi załącznikami należy wydrukować, podpisać oraz przekazać do OW NFZ.

Do wniosku załącza się:

• kopie dokumentów uprawniających kierownika do pełnienia tej funkcji,
• kopię zezwolenia na prowadzenie apteki,
• pełnomocnictwo dla osoby reprezentującej podmiot (jeżeli dotyczy).

Kopie dokumentów powinny być poświadczone za zgodność z oryginałem przez osoby uprawnione do reprezentowania podmiotu prowadzącego aptekę.

Dokumenty należy składać osobiście lub listownie na adres: Warmińsko-Mazurski OW NFZ w Olsztynie, ul. Żołnierska 16, 10-561 Olsztyn.

W przypadku wniosku podpisanego elektronicznie, należy również podpisać elektronicznie wszystkie załączniki.

Do wniosku załącza się podpisane elektronicznie:

• skany dokumentów uprawniających kierownika do pełnienia tej funkcji,
• skan zezwolenia na prowadzenie apteki,
• pełnomocnictwo dla osoby reprezentującej podmiot (jeżeli dotyczy).

Podpisany elektronicznie wniosek wraz z załącznikami należy przekazać za pomocą SZOI.

Warmińsko-Mazurski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia informuje, że każdorazowa zmiana numeru rachunku bankowego apteki wymaga aneksowania umowy na realizację recept. Zmianę taką podmiot zgłasza niezwłocznie.

W celu zmiany numeru rachunku bankowego należy wygenerować i przekazać za pomocą Systemu Zarządzania Obiegiem Informacji (SZOI) wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego.

Wygenerowany w SZOI wniosek można złożyć w wersji papierowej lub elektronicznej.

W przypadku wyboru wniosku papierowego, należy dostarczyć go osobiście lub listownie na adres: Warmińsko-Mazurski OW NFZ w Olsztynie, ul. Żołnierska 16, 10-561 Olsztyn.

W przypadku wniosku podpisanego elektronicznie, należy go przekazać za pomocą SZOI.

Podpisanie aneksu następuje elektronicznie.

Warmińsko-Mazurski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia informuje, że nieobecność kierownika apteki/punktu aptecznego przekraczająca 30 dni musi być zgłoszona do oddziału Funduszu.

W celu zgłoszenia zastępstwa należy dostarczyć do Warmińsko-Mazurskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ następujące dokumenty:

• zgłoszenie zastępstwa na stanowisku kierownika apteki/punktu aptecznego,
• kopię prawa wykonywania zawodu farmaceuty – w przypadku pełnienia funkcji kierownika apteki lub kopię prawa wykonywania zawodu farmaceuty albo kopię dyplomu technika farmaceutycznego – w przypadku pełnienia funkcji kierownika punktu aptecznego,
• kopię wniosku do właściwego Wojewódzkiego Inspektora Farmaceutycznego dotyczącego zgłoszenia zastępstwa kierownika apteki wraz z dokumentami potwierdzającymi jego przekazanie do WIF,
• oświadczenie o zapoznaniu się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych przez Fundusz (zał. nr 1),
• oświadczenie zastępcy kierownika apteki/punktu aptecznego o spełnieniu wymagań do pełnienia funkcji kierownika apteki/punktu aptecznego (zał. nr 3),
• upoważnienie zastępcy kierownika do podpisywania zestawień zbiorczych recept w imieniu podmiotu prowadzącego aptekę – jeżeli dotyczy,
• pełnomocnictwo do reprezentowania podmiotu – jeżeli dotyczy.

Kopie dokumentów muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem przez osoby uprawnione do reprezentowania podmiotu prowadzącego aptekę. Wniosek wraz załącznikami należy złożyć do W-M OW NFZ osobiście lub listownie na adres: Warmińsko-Mazurski OW NFZ w Olsztynie, ul. Żołnierska 16, 10-561 Olsztyn. Dokumenty można przekazać także w formie elektronicznej przez ePUAP: /78f49srvvg/skrytkaESP lub e-doręczenia: AE:PL-21361-58200-IBVBE-19

Warmińsko-Mazurski OW NFZ informuje, że zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. w sprawie ogólnych warunków umów na realizację recept oraz ramowego wzoru umowy na realizację recept (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 337 z późn. zm.) umowa na realizację recept wygasa z dniem ostatecznego uchylenia, stwierdzenia nieważności, stwierdzenia wygaśnięcia lub cofnięcia zezwolenia na prowadzenie apteki (§ 10 ust. 1).

Podmiot prowadzący aptekę może rozwiązać umowę na realizację recept z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia dokonanego na koniec miesiąca kalendarzowego (§ 10 ust. 2).

W przypadku uchylenia, stwierdzenia nieważności, stwierdzenia wygaśnięcia lub cofnięcia zezwolenia na prowadzenie apteki/punktu aptecznego (§ 10 ust. 1 OWU) należy dostarczyć:

1. wniosek o zakończenie umowy na realizację recept,
2. kopię decyzji o uchyleniu, stwierdzeniu nieważności, stwierdzeniu wygaśnięcia lub cofnięciu zezwolenia na prowadzenie apteki/punktu aptecznego – poświadczoną za zgodność z oryginałem przez osobę uprawnioną do reprezentowania podmiotu.

W celu wypowiedzenia umowy na realizację recept refundowanych w aptece/punkcie aptecznym (§ 10 ust. 2 OWU) należy złożyć wniosek o rozwiązanie umowy na realizację recept.

Wniosek  powinien być podpisany (a kopia decyzji WIF poświadczona za zgodność z oryginałem) przez osoby uprawnione do reprezentacji podmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny zgodnie z KRS, CEIDG lub wspólników spółki cywilnej zgodnie z zasadami reprezentacji.

Dokumenty należy składać do W-M OW NFZ osobiście lub listownie na adres: Warmińsko-Mazurski OW NFZ w Olsztynie, ul. Żołnierska 16, 10-561 Olsztyn bądź w formie elektronicznej przez ePUAP: /78f49srvvg/skrytkaESP lub e-doręczenia: AE:PL-21361-58200-IBVBE-19

Zgłoszenia rozwiązania/zakończenia umowy na realizację recept można także dokonać za pośrednictwem SZOI. Wybierając elektroniczną formę dostarczenia wniosku, należy pamiętać o jego podpisaniu. Do utworzonego zgłoszenia można dodać podpisany elektronicznie skan decyzji Wojewódzkiego Inspektora Farmaceutycznego o uchyleniu/stwierdzeniu nieważności/stwierdzeniu wygaśnięcia/cofnięciu zezwolenia - w przypadku gdy jest ona podstawą do zakończenia umowy.