Każdy, kto podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego (np. jest zatrudniony na podstawie umowy o pracę, prowadzi działalność gospodarczą, pobiera rentę lub emeryturę, jest rolnikiem ubezpieczonym w KRUS, itd.) ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego tych członków rodziny – którzy nie posiadają własnego tytułu do ubezpieczenia, m.in. dziecko.

Obowiązek taki nakłada Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W jaki sposób zgłosić dziecko do ubezpieczenia?

Jeżeli urodzi nam się dziecko należy poinformować o tym fakcie swojego płatnika składek (pracodawcę, ZUS, KRUS, itp.). Mamy na to 7 dni od dnia urodzenia dziecka. Nasz płatnik składek dokonuje zgłoszenia na obowiązującym formularzu ZUS ZCNA. Formularz ten jest rejestrowany w ZUS. Następnie zgłoszenie dokonane przez płatnika składek zostaje przesłane przez ZUS do Centrali NFZ, a dane na temat ubezpieczenia członka rodziny pojawiają się w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych. Jeżeli dziecko nie ma jeszcze przyznanego nr PESEL, to do 3 miesiąca życia świadczenia mu udzielone mogą być rozliczone w oparciu o nr PESEL jego opiekuna.

Jeżeli żaden z rodziców nie posiada ubezpieczenia zdrowotnego, to do ubezpieczenia zdrowotnego dziecko może zostać zgłoszone, np. przez dziadków.

Nowa praca i ubezpieczenie dziecka

Jeśli podejmujemy nową pracę, to zostajemy wyrejestrowani z ubezpieczenia zdrowotnego przez poprzedniego pracodawcę i zgłaszani do tegoż ubezpieczenia przez nowego. Należy pamiętać, aby zgłosić u nowego pracodawcy ponownie członków rodziny do ubezpieczenia.

Kiedy zgłoszenie dziecka do ubezpieczenia wygasa?

W przypadku:

• ustania tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby, która zgłosiła dziecko – np. wyrejestrowanie głównego ubezpieczonego z poprzedniego miejsca pracy. Dlatego ważne jest aby zgłosić u nowego pracodawcy ponownie członków rodziny – w tym dzieci - do ubezpieczenia,
• zaprzestania kontunuowania nauki przez członków rodziny pomiędzy 18. a 26. rokiem życia,
• ukończenia przez kształcącego się członka rodziny 26 lat,
• skreślenia z listy uczniów/studentów członka rodziny pomiędzy 18. a 26. rokiem życia,
• uzyskania przez członka rodziny samodzielnego i obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego (np. dorosłe dziecko zostaje zatrudnione i zyskuje swoje własne ubezpieczenie zdrowotne).

Świadczenia zdrowotne udzielone dziecku - które nie ukończyło 18 roku życia, a nie może zostać zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego przez rodziców, bądź opiekunów – są finansowane z budżetu państwa, pod warunkiem, że jest ono obywatelem polskim.

Dziecko do ukończenia 16 lat może korzystać ze świadczeń zdrowotnych tylko za zgodą i w obecności przedstawiciela ustawowego (np. rodzica) lub opiekuna faktycznego i nie może samodzielnie decydować o prowadzonym leczeniu. O wszystkich sprawach związanych z leczeniem dziecka decydują wtedy wyłącznie przedstawiciele ustawowi (np. rodzice) lub opiekunowie faktyczni.

Po 16. roku życia, dziecko ma takie samo prawo do informacji o stanie zdrowia i prowadzonym leczeniu, jak osoba dorosła. Ma także prawo do wyrażenia świadomej zgody na proponowane leczenie, pomimo braku zgody przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego. Mogą być mu więc udzielane świadczenia bez obecności dorosłego opiekuna.

Dziecko po ukończeniu 16. roku życia ma także prawo do wyrażenia sprzeciwu i niewyrażenia zgody na zaproponowane leczenie. I choć do ukończenia przez dziecko 18 lat prawo do wyrażenia zgody ma także przedstawiciel ustawowy lub opiekun faktyczny, jeśli dziecko nie zgodzi się na leczenie, jego decyzja jest ważniejsza. W takim przypadku w celu przeprowadzenia terapii np. zabiegu lub badania, wymagane jest zezwolenie sądu.

Świadczeniobiorca ma prawo wyboru lekarza POZ, pielęgniarki POZ i  położnej POZ spośród lekarzy, pielęgniarek i położnych, którzy zawarli umowę na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna. Wybór następuje w drodze złożenia stosownej deklaracji wskazującej na wybór konkretnego lekarza, pielęgniarki, położnej. Przy dokonywaniu wyboru osoby udzielającej świadczeń nie obowiązuje rejonizacja.

Ubezpieczonemu przysługuje prawo wyboru tylko jednego lekarza, pielęgniarki lub położnej POZ. Świadczeniobiorca nie ma obowiązku zapisywania całej rodziny do tej samej osoby udzielającej świadczeń a  także nie musi dokonać wyboru wszystkich osób udzielających świadczeń u jednego świadczeniodawcy. Może mieć lekarza POZ w jednej przychodni, pielęgniarkę POZ w drugiej a położną POZ jeszcze gdzie indziej.

Deklaracja, którą wypełnia ubezpieczony przechowywana jest w placówce podstawowej opieki zdrowotnej.

Lekarz, pielęgniarka, położna POZ nie mogą odmówić ubezpieczonemu zapisania się na listę podopiecznych ze względu na wiek, płeć, czy stan zdrowia. Jedyne ograniczenia, jakie mogą zaistnieć podczas składania deklaracji, wynikają z zalecanych limitów podopiecznych przypadających na jedną osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych.

Aktualnie obowiązujące zalecane limity podopiecznych :

1. Lekarz POZ - do 2 750 osób;
2. Pielęgniarka POZ - do 2 750 osób;
3. Położna POZ - do 6 600 kobiet oraz noworodków i niemowląt obu płci do 2 miesiąca życia,
4. Pielęgniarka szkolna - do 1 100 uczniów (typu szkoły I, dla pozostałych typów szkół: II, IIIA, IIIB i IIIC limity są odpowiednio mniejsze).

Ubezpieczony ma prawo wyboru (zmiany) lekarza, pielęgniarki, położnej POZ nie częściej niż dwa razy w roku. W przy-padku, gdy świadczeniobiorca po raz trzeci w danym roku kalendarzowym zmienia lekarza POZ, pielęgniarkę lub położną POZ zobowiązany jest do wniesienia na rachunek Oddziału Wojewódzkiego Funduszu opłaty w wysokości 80 zł. Nie dotyczy to sytuacji zmiany miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy oraz zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego lekarza, pielęgniarkę lub położna POZ a także innych sytuacji niezależnych od świadczenio-biorcy.

Nr rachunku bankowego Warmińsko-Mazurskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Olsztynie

05 1130 1189 0025 0005 8820 0001 BGK S. A.

Zmieniając lekarza, pielęgniarkę lub położną POZ, pacjent ma prawo do uzyskania kopii swojej dokumentacji medycznej w celu przekazania jej nowemu świadczeniodawcy. Koszty wykonania kserokopii lub odpisu ponosi wnioskujący, w tym przy-padku pacjent.

Położna POZ realizuje świadczenia zdrowotne w środowisku podopiecznego z zakresu pielęgnacyjnej opieki położniczej, ginekologicznej oraz zapewnia ciągłość świadczeń profilaktycznych, pielęgnacyjnych i leczniczych, od poniedziałku do piątku, w godz. od 800-1800. Do świadczeń położnej POZ ma prawo każda kobieta bez względu na wiek, która złożyła dekla-rację wyboru do danej położnej oraz  noworodki i niemowlęta obu płci do ukończenia 2 miesiąca życia. Obowiązują tutaj identyczne zasady jak w przypadku składania deklaracji do pielęgniarki POZ oraz do lekarza POZ.

• rozpoznawanie warunków i potrzeb zdrowotnych podopiecznych,
• rozpoznawanie problemów pielęgnacyjnych,
• planowanie i realizowanie opieki pielęgnacyjnej,
• realizacja zleceń lekarskich,
• udzielanie pielęgniarskich świadczeń profilaktycznych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych wykonywanych samodzielnie,
• edukacja zdrowotna, profilaktyka chorób i promocja zdrowia.

Rejestracja pacjentów do pielęgniarki i położnej POZ może odbywać się osobiście, telefonicznie lub za pośrednictwem osób trzecich.

W schorzeniach ostrych i nagłych porada winna nastąpić w dniu zgłoszenia, w schorzeniach przewlekłych pielęgniar-ka/położna uzgadnia termin wizyty z ubezpieczonym.

Pielęgniarka szkolna obejmuje opieką profilaktyczną uczniów danej szkoły od klasy 0 (w szkołach podstawowych) do ostat-niej klasy szkoły ponadgimnazjalnej. Pielęgniarka środowiska nauczania i wychowania zapewnia dostępność do świadczeń w wymiarze czasu odpowiednim do liczby uczniów i typu szkoły, z uwzględnieniem planu godzin lekcyjnych, zgodnie z usta-lonym harmonogramem pracy.

Świadczenia pielęgniarki szkolnej są realizowane w szkole - w  gabinecie profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej, a w sytuacji, gdy na terenie szkoły nie ma takiego gabinetu - w użyczonych do tego celu przez dyrektora szkoły, pomieszcze-niach lub w przychodni/ ośrodku zdrowia.

Profilaktyczna opieka zdrowotna nad uczniami sprawowana przez pielęgniarkę szkolną obejmuje w szczególności:

• wykonywanie i interpretowanie testów przesiewowych w poszczególnych grupach wiekowych;
• kierowanie postępowaniem poprzesiewowym oraz sprawowanie opieki pielęgniarskiej nad uczniami objętymi tym postępowaniem,
• organizowanie profilaktycznych badań lekarskich;
• prowadzenie grupowej profilaktyki fluorkowej,
• udzielanie pomocy przedlekarskiej w przypadku nagłych zachorowań, urazów i zatruć,
• prowadzenie edukacji zdrowotnej uczniów i ich rodziców, opiekunów prawnych lub faktycznych,
• doradztwo dla dyrektora szkoły w sprawie warunków bezpieczeństwa uczniów, organizacji posiłków i warunków sanitarnych w szkole.

ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNE I OPIEKUŃCZE W RAMACH OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ

Stacjonarna opieka

Zadaniem zakładu opiekuńczego jest okresowe objęcie całodobową pielęgnacją oraz kontynuacją leczenia świadczeniobiorców przewlekle chorych i świadczeniobiorców, którzy przebyli leczenie szpitalne i mają ukończony proces diagnozowania, leczenia operacyjnego lub intensywnego leczenia zachowawczego, a nie wymagają już dalszej hospitalizacji w oddziale szpitalnym, jednak ze względu na stan zdrowia i niesprawność fizyczną, brak samodzielności w samoopiece i samopielęgnacji, konieczność stałej kontroli lekarskiej, potrzebę profesjonalnej pielęgnacji i rehabilitację, powinni przebywać w zakładzie opiekuńczym. Do zakładu może zostać przyjęty świadczeniobiorca, który w skali Barthel otrzymał 40 punktów lub mniej. Powyższej skali nie stosuje się przy dokonywaniu oceny stanu zdrowia w przypadku dzieci do ukończenia 3 roku życia.

Kontynuacja leczenia oznacza dalsze postępowanie lecznicze, w tym również żywienie dojelitowe i pozajelitowe*, odpowiadające stanowi zdrowia świadczeniobiorcy, w tym podawanie leków i wykonywanie badań diagnostycznych, niezbędnych w chorobach o charakterze przewlekłym oraz stosowanie wskazań po zakończeniu leczenia w oddziale szpitalnym, według indywidualnej oceny lekarza zakładu opiekuńczego.

*Żywienie dojelitowe i pozajelitowe w zakładach opiekuńczych dotyczy świadczeniobiorców, którzy z powodu braku możliwości podawania drogą naturalną substancji odżywczych w ilości wystarczającej do utrzymania przy życiu, wymagają długotrwałego podawania substancji odżywczych w sposób inny niż doustny. Powinno być ono realizowane zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, a w szczególności ze standardami żywienia pozajelitowego i dojelitowego opracowanymi przez Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego.

Zakres świadczeń przysługujących świadczeniobiorcy określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej (Dz. U. 2026, poz. 250)

Tryb kierowania oraz zasady ustalania odpłatności za pobyt w zakładach opiekuńczo leczniczych/pielęgnacyjno- opiekuńczych zostały określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. w sprawie kierowania do zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych (Dz. U. 2022, poz. 1755)

Domowa opieka nad pacjentami wentylowanymi mechanicznie

Domowa opieka nad pacjentami wentylowanymi mechanicznie jest to opieka nad obłożnie chorymi z niewydolnością oddechową, wymagającymi stosowania inwazyjnej, prowadzonej przy pomocy respiratora (przez rurkę tracheotomijną) bądź nieinwazyjnej (prowadzonej przez różnorodne ustniki maski czy kaski) ciągłej lub okresowej terapii oddechowej. Ten rodzaj opieki przeznaczony jest dla świadczeniobiorców niewymagających hospitalizacji w oddziałach intensywnej terapii lub pobytu w zakładach opieki całodobowej, jednak wymagających stałego specjalistycznego nadzoru lekarza, profesjonalnej pielęgnacji i rehabilitacji, którzy wyrażą świadomą zgodę na ten typ leczenia. W przypadku dzieci wymagana jest zgoda opiekunów prawnych. Domową opieką nad pacjentami wentylowanymi mechanicznie mogą być objęci chorzy, którzy mają zapewnione odpowiednie warunki domowe i przeszkoloną rodzinę (opiekunów prawnych) w zakresie obsługi aparatury medycznej i udzielania pierwszej pomocy, aby mogło być zapewnione bezpieczeństwo pacjenta podczas terapii.

Ciągłą lub okresową terapią oddechową przy pomocy respiratora, w warunkach domowych, mogą być objęci pacjenci:

• z udokumentowanym zakończonym leczeniem przyczynowym,
• w pełni zdiagnozowani (wykonane wszelkie niezbędne badania diagnostyczne, uzasadniające rozpoznanie i potwierdzające niemożność stosowania innej formy terapii niż ciągła wentylacja).

Pacjenci wentylowani mechanicznie w warunkach domowych nie mogą być jednocześnie objęci:

• opieką paliatywną i hospicyjną lub pielęgniarską opieką długoterminowa domową,
• udzielaniem świadczeń gwarantowanych w zakresie zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi (leczenie obturacyjnego lub centralnego bezdechu sennego za pomocą protezy powietrznej aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego).

Podstawą do objęcia opieką pacjenta wentylowanego mechanicznie w warunkach domowych jest skierowanie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Do skierowania należy dołączyć:

• kartę informacyjną z leczenia szpitalnego,
• wyniki badań świadczeniobiorcy,
• kwalifikację do objęcia opieką w warunkach domowych, wydaną przez lekarza specjalistę anestezjologii i intensywnej terapii.

Pielęgniarska opieka długoterminowa (domowa)

Pielęgniarska opieka długoterminowa jest to opieka nad obłożnie i przewlekle chorymi przebywającymi w domu. Świadczeniobiorcy objęci tą opieką nie wymagają hospitalizacji w oddziałach lecznictwa stacjonarnego ale ze względu na istniejące problemy zdrowotne, wymagają systematycznej i intensywnej opieki pielęgnacyjnej udzielanej w warunkach domowych i realizowanej we współpracy z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej.

Cel pielęgniarskiej opieki długoterminowej:

• zapewnienie świadczeń pielęgniarskich w środowisku domowym pacjentom obłożnie chorym,
• przygotowanie chorego (i jego rodziny) do samoopieki i samopielęgnacji, w tym kształtowanie umiejętności w zakresie radzenia sobie z niepełnosprawnością.

Do pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej mogą być zakwalifikowani świadczeniobiorcy którzy w ocenie skalą Barthel otrzymali 40 punktów lub mniej.

Podstawą objęcia chorego pielęgniarską opieką długoterminową jest:

• skierowanie wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego,
• karta oceny świadczeniobiorcy kierowanego do objęcia pielęgniarską opieką długoterminową domową

Pielęgniarka opieki długoterminowej zobowiązana jest do współpracy i informowania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej, do których pacjent złożył deklaracje wyboru, o rozpoczęciu i zakończeniu udzielania świadczeń. Pielęgniarka informuje również o istotnych zmianach w stanie zdrowia pacjenta, w tym takich, które skutkują ustaniem przyczyn kwalifikujących pacjenta do pielęgniarskiej opieki długoterminowej.

Ważne:

pielęgniarka opieki długoterminowej nie może udzielać świadczeń chorym objętym opieką przez hospicjum domowe, przez inny zakład opiekuńczy udzielający świadczeń gwarantowanych w warunkach stacjonarnych, przez zespół długoterminowej opieki domowej dla pacjentów/dzieci wentylowanych mechanicznie, chorym w ostrej fazie choroby psychicznej.

OPIEKA PALIATYWNA I HOSPICYJNA

Świadczenia opieki paliatywnej i hospicyjnej to wszechstronna, całościowa opieka i leczenie objawowe pacjentów chorujących na nieuleczalne, niepoddające się leczeniu przyczynowemu, postępujące, ograniczające życie choroby.

Opieka ta ukierunkowana jest na poprawę jakości życia, ma na celu zapobieganie bólowi i innym objawom somatycznym oraz ich uśmierzanie, łagodzenie cierpień psychicznych, duchowych i socjalnych.

Świadczenia gwarantowane przysługują chorującym na jednostki chorobowe, których wykaz określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

Warunkiem realizacji świadczeń gwarantowanych jest przedstawienie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

W ramach świadczeń opieki paliatywnej i hospicyjnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia wyodrębnia się następujące zakresy świadczeń:

• Świadczenia w oddziale medycyny paliatywnej/hospicjum stacjonarnym

– ostateczną decyzję o objęciu pacjenta opieką paliatywną i hospicyjną podejmuje lekarz oddziału medycyny paliatywnej lub hospicjum stacjonarnego.

• Świadczenia w hospicjum domowym dla dorosłych i dla dzieci

– świadczenia gwarantowane realizowane w warunkach domowych obejmują m.in. świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez lekarzy i pielęgniarki, leczenie bólu i innych objawów somatycznych, opiekę psychologiczną nad pacjentem i jego rodziną, rehabilitację, zapobieganie powikłaniom, ordynację leków oraz bezpłatne wypożyczenie przez hospicja domowe wyrobów medycznych (np. kule, laski, balkoniki, chodziki, wózki inwalidzkie, glukometry). Ostateczną decyzję o objęciu pacjenta dorosłego oraz dziecka opieką paliatywną i hospicyjną podejmuje lekarz hospicjum.

• Porada w poradni medycyny paliatywnej

– porady/ wizyty domowe nie powinny być realizowane częściej niż dwa razy w tygodniu. Pacjenci którzy wymagają częstszych wizyt lub ciągłej, profesjonalnej opieki mogą być kierowani do hospicjum stacjonarnego.

• Perinatalna opieka paliatywna

zakłada zapewnienie:

– wsparcia rodzicom dziecka, w tym będącego w fazie prenatalnej,

– opieki nastawionej na zapewnienie komfortu i ochronę przez uporczywą terapią noworodkom z ciężkim i nieodwracalnym upośledzeniem albo nieuleczalną chorobą zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu.